¿Sin seguro de salud? Programas de California ayudan a personas a quienes se les ha negado el seguro debido a condiciones pre-existentes

En el año que Gabe Chávez estaba sin seguro de salud después de ser diagnosticado con diabetes tipo 2, la vida, dijo, "fue horrible".

"Nadie debería estar sin seguro", dijo Chávez, de 39 años. "Es demasiado peligroso", agregó el padre de dos hijos, residente de Alameda.

Los médicos de Chávez hicieron lo mejor que pudieron para ayudarle a lidiar con la enfermedad, pero los análisis de sangre y otros procedimientos importantes quedaron en el camino.

Chávez perdió su cobertura hace tres años cuando su trabajo en ventas en una tienda de repuestos terminó con la venta de la tienda, donde había recibido todos los beneficios de salud a través de un plan de grupo patrocinado por la empresa. El nuevo patrón de Chávez sólo podría contribuir $200 cada mes para su seguro de salud.

Debido a que su diabetes lo señaló como de "alto riesgo", la compañía de seguros más barata que pudo encontrar le ofreció una prima mensual de $1.000 - mucho más de lo que podía pagar. Así que terminó uniéndose a las filas de los casi 7 millones de californianos sin seguro.

En agosto del año pasado, sin embargo, Chávez tuvo una oportunidad cuando California lanzó su Plan de Seguro de Condiciones Pre-existentes (PCIP por sus siglas en inglés). Chávez no perdió tiempo en inscribirse en el programa.

PCIP es parte del plan de salud del presidente Obama que garantiza el acceso a los seguros para los ciudadanos de EE.UU. con condiciones preexistentes, que han estado sin seguro por lo menos seis meses.

Sabiendo que los principales cambios en la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA por sus siglas en inglés) no empezarían hasta el año 2014, el Congreso se aseguró de incluir disposiciones que entraran en vigor rápidamente, como un puente para el 2014.

PCIP es uno de los primeros resultados. Se trata de una medida provisional que el Congreso aprobó con la intención de proteger al menos a algunos pacientes de que se les negara la cobertura hasta el 1° de enero de 2014, cuando una disposición federal más amplia de ACA comenzará a prohibir a todas las compañías de seguros que discriminen a las personas con condiciones preexistentes.

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. dedicó $5 mil millones para programas de PCIP en todo el país. La parte que le correspondió a California para su programa es de $761 millones. Algunos de los programas son administrados por el gobierno federal, algunos por los propios estados.

Hasta hace poco PCIP tenía requisitos relativamente estrictos para la participación. Un límite requería a solicitantes mostrar un rechazo de una compañía de seguros. Ahora los solicitantes sólo necesitan mostrar una carta de un médico que indique que han tenido una condición médica en el último año.

La Oficina de Presupuesto del Congreso estimó originalmente que 200.000 personas se inscribieran en el programa para el año 2013. A partir de ahora, sólo unos 38.000 lo han hecho.

Como en el resto de la nación, el PCIP de California tiene pocos interesados. Ni siquiera está claro cuántos californianos son elegibles para el programa. El California Endowment estima que la cifra es de 6,5 millones, mientras que otras agencias de cuidado de la salud dicen que el número podría ser entre 200.000 y 400.000.

Jeanie Esajian de la Junta Directiva de Seguros Médicos de Riesgos Mayores (MRMIB por sus siglas en inglés), la agencia estatal que administra el PCIP dijo que las estimaciones más altas, no toman en cuenta las limitaciones restringiendo quién puede calificar para el nuevo programa. Para evitar que las personas con seguro de salud privado se cambien a PCIP que cuesta mucho menos, el estado establece que los pacientes deben estar sin seguro por lo menos seis meses antes de que puedan inscribirse en PCIP.

Con 5.837 personas inscritas, California tiene una de las tasas más altas de inscripción en la nación, pero está muy por debajo de los 11.250, el máximo que MRMIB puede inscribir con su objetivo de inscribir 11.250 para el final del programa, dijo Esajian.

Ella dijo que le está costando a su agencia un promedio de $3.100 dólares al mes para proporcionar seguro de salud a un individuo, que es tres veces el costo previsto.

"Algunos de ellos tienen problemas de salud complejos", dijo.

Sin embargo, los inscritos en PCIP de California no reflejan los cambios demográficos del estado. De los inscritos, más de la mitad son blancos. El resto, un 8,4 por ciento es asiático y de las islas del Pacífico, un 7,8 por ciento son latinos, 2,3 por ciento son afroamericanos, un 0,6 por ciento son nativos americanos y el resto de etnia desconocida.

En agosto pasado, el MRMIB redujo las primas un 18 por ciento - su segunda caída este año - para atraer a más personas a inscribirse. El límite anual de gastos es de $ 2.500, con un deducible médico de $1.500 y un deducible de $500 en medicamentos de marca.

Algunos defensores de la salud creen que a pesar de que las primas están por debajo del valor de mercado, todavía es muy alto para algunos californianos.

Para muchos, "$200 al mes es un porcentaje significante de sus ingresos", afirmó Anthony Wright, director ejecutivo del grupo de defensa de salud sin fines de lucro, Acceso a la Salud.

Otros creen que las cifras bajas de inscripción de MRMIB, sobre todo entre las comunidades minoritarias, podría deberse a que sus esfuerzos de divulgación en las comunidades no han sido suficientes. Más del 70 por ciento de los que carecen de seguro en el estado son personas de color, muchos de ellos con condiciones preexistentes de salud.

"La cuestión se ha planteado en las reuniones del consejo, y están buscando un mayor alcance en las comunidades de color", dijo Ellen Wu, directora ejecutiva de la red sin fines de lucro de salud con base en Oakland.

Pero Esjian sostuvo que su agencia ha llevado a cabo un "fuerte" programa de alcance, campañas y publicidad, tanto en inglés como en español. A principios del próximo año, comenzará a traducir la información de PCIP en su sitio web al español, dijo.

Al preguntarle por qué no ha hecho campaña en los idiomas asiáticos, Esjian dijo: "La demografía de PCIP en California abrumadoramente habla inglés".

"Si nos fijamos en nuestros informes de inscripciones mensuales en nuestro sitio web, se puede ver que después de español, otros idiomas hablados están a menos de un por ciento, cada uno".

En cualquier caso, Wright dijo, "Al final del día, para las 5.800 personas que están en PCIP es una situación de vida o muerte".

Chávez sería el primero en estar de acuerdo. "El beneficio de tener esto es increíble", dijo.